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13.06.2007
Autor cs

Wie passieren Unfälle?

Ein Unfall ist ein in sich sehr komplexes Ereignis, das erst durch das Zusammenspiel vieler Einzelfaktoren möglich wird. Die fünf Hauptfaktoren, die dabei zu betrachten sind, fasst man unter dem Begriff der fünf M zusammen:
  • Mensch
  • Maschine
  • Medium
  • Mission und
  • Management
Sie spielen zusammen, überlagern sich und beeinflussen einander.

Der Mensch

Bei der Betrachtung des Menschen im Flugverkehr wird häufig der Fehler gemacht als einzigen Faktor den Piloten zu sehen. Dabei übersieht man aber, dass viele Menschen in den Flugprozess eingebunden sind: die gesamte Crew an Bord, das Bodenpersonal, Meteorologen, die Flugsicherung, ... Im größeren Rahmen kann man auch die Designer, Ingenieure, Konstrukteure und Manager hinzurechnen.

In den letzten Jahren hat sich der Prozentsatz der Unfälle, die durch technische Defekte hauptverursacht wurden drastisch verringert, der Anteil der durch den Menschen verursachten Unfälle hat sich ungleich erhöht. Gerade die Untersuchung von Flugunfällen bei menschlichem Versagen ist besonders problematisch, da es in der Natur des Menschen liegt, Fehler ungern einzugestehen, da damit die Angst einhergeht seinen Beruf zu verlieren, Schmach auf sich zu laden, Erwartungen zu enttäuschen und auch eigenes Selbstvertrauen einzubüßen. Aber gerade in solchen Fällen ist die Klärung der Fragen wie es zum Unfall kam, warum, wie es zu verhindern gewesen wäre, ob Ablenkung bestand, wenn ja warum und durch was, besonders wichtig.

Früher wurde der Pilot gerne als einzige Person im Flugablauf gesehen, was dazu führte, dass der Pilot, ohne Beachtung der vielen anderen Menschen in einer langen Kette, sehr schnell als Schuldiger feststand. Ein solches Vorgehen mit seinem Abschlussurteil "Pilotenfehler" hat vorallem den Nachteil, dass zwar geklärt was was passiert ist, aber nicht wie es in Zukunft zu verhindern wäre. Da der Pilot zunehmend als letzter Mann gesehen wird, der einen Unfall hätte vermeiden können, hat der Ruf des Könnens der Piloten trotz ständig steigendem Training und steigenden Fähigkeiten in der Vergangenheit gelitten.

Die Maschine

Das Design eines Flugzeugs sollte so ausgelegt sein, dass Fehler von vorherein vermieden oder unmöglich werden. Gerade beim Design von Flugzeugen sollte man dem Axiom von Murphy folgen, das besagt, was schiefgehen kann, wird auch schiefgehen. Die Unvollkommenheit des Menschen sollte daher immer Grundannahme sein. Insgesamt kann man technische Probleme in drei zeitliche Abschnitte einteilen:
  • Unfälle, die unmittelbar nach Markteinführung aufgrund von Designfehlern passieren
  • Unfälle, die sich während diverser Nachbesserungen oder Aufrüstungen ereignen
  • Unfälle am Ende des Produktlebenszyklus des Flugzeugs aufgrund von Materialermüdung oder Überlastung
Bei der Betrachtung dieser Unfälle stellt man fest, dass am Beginn und Ende einer Flugzeugentwicklung die Unfallraten am höchsten sind, während nach der Einführung konstant niedrige Werte bestimmend sind.

Das Medium

Das Medium, in dem sich ein Unfall ereignet, beschäftigt sich mit der Umwelt, in der die Flugoperationen stattfinden. Die Untersuchung des Mediums hat die Aufgabe zu klären in wie weit Wetter, Topographie oder Naturphänomene am Unfall auslösend beteiligt waren. Das Medium ist vom Menschen nicht beeinflussbar, es befindet sich außerhalb seiner Kontrolle.

Die Mission

Grundsätzlich können Aufgaben im täglichen Flugbetrieb sehr unterschiedlich aussehen. Deshalb darf in der Unteruschung der Unfallursache dieser Punkt nicht vernachlässigt werden. Aufgrund unterschiedlicher Aufgabenstellungen liegen die natürlichen Gefährdungen auf sehr unterschiedlichen Niveaus. Ein Betreiber von Kurzstreckenflügen nördlich des Polarkreises hat mit ganz anderen Gefährdungen zu Recht zu kommen als ein Anbieter von Fracht-Langstreckenflügen. Dies bedeutet unterschiedliche Anforderungen, Gefahren und mögliche Zufälle erfordern auch eine unterschiedliche Vorbereitung.

Das Management

Das Management ist der übergreifende Punkt aller Faktoren. Mensch, Maschine, Medium und Mission hängen vom Management ab, da es diesem obliegt in seiner Verantwortlichkeit Entscheidungen über Flugzeugtypen, Personal, Wartungszyklen, Routen, Ausbildung und Arbeitsabläufe zu fällen und diese Entscheidungen zu kontrollieren. Das Management hat die zentrale Aufgabe die Motivation aller für die Sicherheit zu gewährleisten. Die Aufgabe für möglichst geringe Diskrepanzen zwischen den Fähigkeiten des Menschen und den Anforderungen und Möglichkeiten der Maschine zu sorgen, fällt daher auch in das Aufgabengebiet des Managements. Neben Entscheidung und Kontrolle ist das damit Management auch verantwortlich für die Koordination.

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